政府信息公开

各区县人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《吐鲁番市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

吐鲁番市人民政府办公室

2021年11月8日

吐鲁番市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《新疆维吾尔自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（新政办发〔2021〕1号）精神，全面提升医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神和第三次中央新疆工作座谈会精神，完整准确贯彻新时代党的治疆方略，按照党中央、国务院决策部署和自治区党委、政府工作要求，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进全市医疗保障事业健康持续发展。

（二）基本原则。坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正；坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局；坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效；坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造基金监管良好氛围。

（三）主要目标。到2025年，基本建成医保基金监管责任体系、制度体系、执法体系和保障体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化，并在实践中不断发展完善。

二、落实责任

（一）加强党的领导。健全完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，进一步压实管党治党主体责任，把好事业改革发展方向，推动党建与业务工作深度融合。充分发挥医疗保障部门、定点医药机构党委（党组）领导作用，基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人的监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。推进社会办医药机构党组织建设，坚持党的建设与医保监管同步推进。

责任单位：市医保局牵头，市卫健委、市场监督管理局按职责分工负责。

（二）强化政府监管。充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，把依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用。明晰权责清单和监管责任。压实区县人民政府责任，建立完善由政府为主导,医疗保障部门牵头,有关部门参与的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。强化医疗保障部门主体责任，落实相关部门联动、协同监管责任。将基金监管工作纳入城乡社区网格化管理，合理配置监管协管力量，各乡镇（街道）根据人口数量配备1-2名医保监管协管力量。

责任单位：市医保局牵头，各区县人民政府、市卫健委、市场监督管理局、公安局、司法局、审计局按职责分工负责。

（三）推进行业自律。引导医疗机构、零售药店、医师等行业组织提升专业化水平和公信力，支持其在执业规范、医德医风、合理诊疗、合理用药、制定技术标准和措施等方面积极发挥作用。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。卫健部门要加大规范医疗机构的医疗行为力度，督促医疗机构发挥主体责任，监督和指导医务人员合理检查、合理用药、合理治疗。通过发挥公立医院的绩效考核的指挥棒作用，进一步规范医务人员的诊疗行为。

责任单位：市卫健委牵头，市医保局、市场监督管理局、民政局按职责分工负责。

（四）压实定点医药机构主体责任。定点医药机构是使用医保基金的关键主体，要压实定点医药机构和从业人员自我管理主体责任和主要负责人第一责任，建立健全医保服务、人力资源、价格、财务、系统安全、政策培训等内部管理机制，设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务，按规定保管资料、传送数据、报送监管信息、建立健全考核评价体系，自觉接受医保监管和社会监督。全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制，实行医保工作院长负责制，强化其依法使用医保基金的管理责任。

责任单位：市卫健委牵头，市医保局、市场监督管理局、市民政局按职责分工负责。

三、重点任务

（一）建立健全监督检查制度。推进“双随机、一公开”监管与重点监管相结合，完善日常检查、专项检查等多种形式检查制度和工作流程，确保规范执法。健全上下联动机制，落实属地管理责任，形成市级抽查复查、区县现场检查全覆盖、定点医药机构自查常态化监督检查工作格局。建立医疗保障、卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制，组织联动检查，形成监管合力。积极引入第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。

责任单位：市医保局牵头，市卫健委、市场监督管理局、财政局、审计局、公安局按职责分工负责。

（二）健全完善协议管理制度。严格执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，健全完善定点医药机构协议化管理，加强医保协议管理、强化协议考核结果运用，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。加强医疗保障经办机构内控制度建设，建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度，加强稽核工作，强化风险防控。

责任单位：市医保局牵头，市卫健委、财政局按职责分工负责。

（三）全面建立智能监控制度。依托自治区医疗保障系统，进一步健全完善智能监控系统，建立与按病种分值付费相配套的智能监控系统，各级医保部门配备专（兼）职工作人员开展智能监控审核工作，充分用好全市统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，全面审核域内定点医药机构医保费用。各区县人民政府要加快推动智能监控示范点建设，依托“互联网＋监管”，拓展药品、医用耗材进销存和异地就医、购药即时结算等实时在线监测监控应用范围，推广移动监管、在线监测、视频监控等技术应用，实现线上线下一体化监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，提升智能监控功能。

责任单位：市医保局牵头，市发改委、工信局、卫健委、市场监督管理局按职责分工负责。

（四）建立和完善举报奖励制度。医疗保障和财政部门要严格落实并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，将医疗保障领域违法违规违约行为举报奖励金纳入年度财政预算，依照《吐鲁番市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》规定对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金，激励群众和社会各方积极参与监督。进一步拓展、畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，切实保障举报人信息安全。

责任单位：市医保局牵头，市财政局按职责分工负责。

（五）建立信用管理制度。加强信息归集共享，建立定点医药机构信息报告制度，将定点医药机构信息、参保人员信息和失信行为记录及时推送至全国信用信息共享平台（新疆）公示、共享。建立医药机构和参保人员医保信用评价制度，将信用评价结果作为创新定点医药机构综合绩效考评机制的重要依据。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，推动给予守信主体优先办理、简化程序等便利服务措施。对失信主体采取增加检查频次、限制便利化措施等管理方式，加大查处力度。

责任单位：市医保局牵头，市卫健委、市场监督管理局、发改委、民政局、行政服务中心（公共资源交易中心）按职责分工负责。

（六）建立综合监管制度。建立和完善多部门协同监管制度，健全协同执法、行刑衔接等工作机制，推行网格化管理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，健全执业规范、质量考核、日常监管、患者权益保障等监管制度。推行医德医风考评、医师合理用药评估、药品用量动态监测及超常预警等制度。制定相应的技术标准和措施，完善临床路径和指南，规范诊疗服务行为。市场监督管理部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况、医保基金收支、使用情况的审计监督，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。对查实的欺诈骗保行为，要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。

责任单位：市医保局牵头，市卫健委、财政局、市场监督管理局、审计局、公安局按职责分工负责。

（七）完善社会监督制度。推进普法教育，增强公众维护医保基金安全意识，建立健全机构及其从业人员依法执业教育制度。建立医保信息强制披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，公开定点医药机构医保基金使用情况、医药总费用、均次费用、费用结构、药品耗材采购价格、医保目录内药品诊疗项目使用比例和信用等级情况等信息，主动接受社会监督。聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。发挥专业机构和中介组织的技术支撑和社会监督作用。建立要情报告制度，主动曝光违法典型案件。完善舆情监测和处置机制，发挥媒体监督作用。

责任单位：市医保局牵头，市卫健委按职责分工负责。

四、保障措施

（一）强化医保基金监管法治及规范保障。认真贯彻落实国家出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，落实自治区制定的医保基金监管相关法规。加强经办机构内控制度建设，强化风险防控，建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度。完善定点医药机构协议管理制度，强化协议条款及指标约束作用，突出行为规范、服务质量、费用控制、基金风险防控考核评价，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，逐步实现医疗费用和医疗服务绩效双控制。落实医疗卫生行业诊疗标准并强化运用，逐步开展临床路径管理，落实临床药师制度、处方点评制度。

责任单位：市医保局牵头，市卫健委、市场监督管理局按职责分工负责

（二）加强医保基金监督检查能力保障。加强基金监督检查能力建设和工作力量。建立健全基金监管执法体系，加强人员力量配置和机构设置，提升执法能力，构建市、区县两级基金监督网络。加强医保监督执法机构规范化和执法装备标准化建设，保障依法履职所需的业务用房、设备购置、信息化建设以及监管经费等。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务方式引入专业服务，加强基金监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。探索建立政事权限清单，理顺政事管办关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强稽核人员力量，落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。加强监管干部培训和队伍能力建设，不断提升监管能力和水平。

责任单位：市医保局牵头，市委编办、市财政局、卫健委、人社局按职责分工负责。

（三）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人，切实防止内外勾结骗取医保基金。对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任，医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监督管理部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的单位和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

责任单位：市医保局牵头，市公安局、卫健委、市场监督管理局、发改委、司法局按职责分工负责。

（四）统筹推进相关医疗保障制度改革。加强基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理，坚决守住不发生系统性风险底线。深化医保支付方式改革，根据自治区推广进度将日间手术和明确诊疗规范的日间治疗纳入按病种付费范围，推广按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点经验，逐步扩大实施范围。严格落实国家医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础。

责任单位：市医保局牵头，市财政局、税务局、卫健委按职责分工负责。

（五）协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。推进药品、医用耗材集中带量采购改革工作，加强中选药品、医用耗材采购使用的监管，防止出现“招而不采、采而不用”，保障群众获得优质实惠的医药服务。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。改革完善短缺药品、罕见病用药供应保障机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。积极支持医药卫生行业组织自律建设，制定并落实自律公约。鼓励行业协会主动规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导定点医药机构依法、合理使用医疗保障基金。

责任单位：市医保局牵头，市卫健委、市场监督管理局、财政局、审计局、行政服务中心（公共资源交易中心）、民政局按职责分工负责。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各区县要高度重视医保基金监管制度体系建设，结合实际制定具体实施方案，落实和强化监管责任，细化实化监管措施，切实把党的领导贯彻到医保基金监管改革的全过程。要在人才建设、资金分配等方面给予保障和支持。医保、编办、卫健、发改等部门要落实监管职责，厘清责任链条，细化责任分工，完善信息相互通报机制，推进综合监管结果协同运用，确保工作责任到位、措施到位，合力推进医保基金监管制度的顺利实施。

责任单位：各区县人民政府牵头，市医保局、市委编办、发改委、公安局、司法局、财政局、人社局、卫健委、审计局、税务局、市场监督管理局、行政服务中心（公共资源交易中心）、银保监分局按职责分工负责。

（二）健全工作机制。各区县要建立医保基金监管激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。相关部门要强化协同配合和责任担当，积极主动发现问题，依法依规严肃查处问题，真正形成监管合力。切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。建立医保基金监管对口援疆机制，充分利用湖南省援建人才、智力、资源优势，做好监管工作。

责任单位：市医保局牵头，市卫健委、公安局、发改委按职责分工负责。

（三）做好宣传引导。各区县、各部门和新闻单位要大力宣传加强医保基金监管的重要意义，积极加强监管政策解读，动员社会各方共同推进监管制度体系改革。结合实际创新监管方式方法，及时总结推广有效的监管方法和模式。加强舆论引导，凝聚社会共识，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造医保基金监管制度体系改革的良好氛围。

责任单位：市医保局牵头，市卫健委、公安局按职责分工负责。