政府信息公开

关于印发《吐鲁番市健全重特大疾病医疗保险和救助制度细化措施》的通知

吐政办〔2022〕41号

各区县人民政府，示范区管委会，市政府各部门、各直属机构：

《吐鲁番市健全重特大疾病医疗保险和救助制度细化措施》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

吐鲁番市人民政府办公室

2022年12月4日

吐鲁番市健全重特大疾病医疗保险和救助制度细化措施

为贯彻落实自治区《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新政办发〔2022〕40号）精神，进一步增强困难群众和大病患者兜底性保障，确保政策能落地、待遇能落实、群众得实惠，结合我市实际，提出以下措施。

一、精准确定医疗救助对象范围

医疗救助对象具体是指具有新疆户籍或参加吐鲁番基本医疗保险的以下四类人员：

1.第一类救助对象为城乡特困救助供养对象（以下统称特困人员)。孤儿（含事实无人抚养儿童）参照特困人员管理。

2.第二类救助对象为城乡最低生活保障家庭成员（以下统称低保对象)。

3.第三类救助对象为城乡困难低保边缘家庭成员（以下统称低保边缘对象)，以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以下统称农村易返贫致贫人口)。

4.第四类救助对象为上述三类人员以外因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者)。

县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。具有多重身份的救助对象，按照就高不就低原则实行救助。（责任单位：市医保局、市民政局、市乡村振兴局、市总工会，各区县人民政府、示范区管委会）

二、做好医疗救助对象参保工作

持续推进全民参保计划，医疗救助对象依法参加基本医疗保险，按规定享受基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度（以下简称医保三重制度）权益。区县民政、乡村振兴部门将新增核准身份信息的医疗救助对象和退出人员名单向自治区职能部门推送的同时，推送给同级医疗保障部门。区县医疗保障部门收到明细后，在医保系统中进行比对已参保人员标识核准，确保待遇兑现，并及时将未参保人员信息推送乡镇（街道）和同级税务部门，做好参保动员和保费征缴工作。新增医疗救助对象不受居民医保集中参保缴费期限制，做到医疗救助对象新增一人、标识一人、参保一人。集中缴费期（缴费时间以当年发文通知为准）内参保缴费，待遇享受期从缴费所属当年1月1日至12月31日；集中缴费期后参保缴费，待遇享受期为认定为医疗救助对象当月至当年12月31日。各区县应适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。（责任单位：市医保局、市民政局、市乡村振兴局、市税务局、市总工会，各区县人民政府、示范区管委会）

三、全面落实参保资助政策

全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助，资助经费从医疗救助基金支出。第一类救助对象给予全额资助；第二类救助对象给予定额资助；第三类救助对象中农村易返贫致贫人口过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策。按照自治区确定的资助标准和医保系统人员标识，全面精准落实资助参保政策，具有双重身份的医疗救助对象，按照就高原则享受资助政策。（责任单位：市医保局、市财政局、市税务局，各区县人民政府、示范区管委会）

四、实施综合保障政策

按照“先保险后救助”的原则，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障；增强大病保险减负功能和补充保障作用，进一步完善职工大病保险政策，巩固城乡居民大病保险保障水平，继续落实第一类、第二类救助对象大病保险起付线降低50％、支付比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策；强化医疗救助托底保障功能，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，及时将基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围。经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助（简称第二次救助），方法是按照第一次救助的途径和渠道再救助一次，倾斜救助额度不计入年度救助限额。对医疗保障政策（含救助政策）保障后，大病患者个人负担仍较重的，各区县医疗保障局将信息推送给乡村振兴部门研究实施综合救助措施，确保不出现因病致贫返贫的问题。（责任单位：市医保局、市财政局、市民政局、市乡村振兴局，各区县人民政府、示范区管委会）

五、合理确定救助标准

（一）医疗救助支付范围。救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险保障后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用)按规定给予医疗救助。严格执行医疗保障待遇清单制度，坚持基本保障标准，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求，避免过度保障。（责任单位：市医保局、市卫健委，各区县人民政府、示范区管委会）

（二）医疗救助起付线标准。对第一类、第二类救助对象实行直接救助，不设年度救助起付标准。对第三类救助对象按统筹地区上年度居民人均可支配收入的10％左右设定起付标准（吐鲁番市统计局提供2020年农村居民人均可支配收入15781元，2021年起付线标准确定为1500元；2021年农村居民人均可支配收入17039元，2022年起付线标准确定为1700元），对第四类救助对象依申请纳入医疗救助范围，按统筹地区上年度居民人均可支配收入的25％左右设定起付标准（吐鲁番市统计局提供2020年农村居民人均可支配收入15781元，2021年起付线标准确定为3500元；2021年农村居民人均可支配收入17039元，2022年起付线标准确定为4000元）。一个自然年度内，医疗救助起付线标准累计计算，起付线标准根据全市上年度居民人均可支配收入，适当调整。（责任单位：市医保局、市财政局，各区县人民政府、示范区管委会）

（三）医疗救助支付比例和支付限额。1、门诊救助。对因患恶性肿瘤、肾功能衰竭（含透析治疗）、器官移植后的抗排异治疗和白血病、苯丙酮尿症等需要长期服药、长期门诊治疗，导致自负费用较高的救助对象按70％的比例给予救助，年救助限额10000元。门诊和住院救助共用年度救助限额。2、住院救助。一是对第一类救助对象患病住院，给予全额救助。二是对第二类救助对象患病住院按70％的比例给予救助，年救助限额20000元。三是对第三类救助对象患病住院，设置起付线1700元，按70％的比例给予救助，年救助限额20000元。四是对第四类救助对象依申请纳入救助范围，设置起付线4000元，按70％的比例给予救助，年救助限额15000元。3、重特大疾病医疗救助。对患有28种重大疾病的救助对象，按照以下比例给予救助:一是对第一类救助对象患病住院，给予全额救助。二是对第二类救助对象患病住院按70％的比例给予救助，年救助限额30000元。三是对第三类救助对象患病住院，设置起付线1700元，按70％的比例给予救助，年救助限额30000元。四是对第四类救助对象依申请纳入救助范围，设置起付线4000元，按70％的比例给予救助，年救助限额25000元。

在吐鲁番市以外定点医疗机构就医，未办理转诊转院手续的降低20%比例给予救助。医疗救助限额根据医疗救助资金使用运行情况适当调整。（责任单位：市医保局，各区县人民政府、示范区管委会）

六、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制

（一）健全高额医疗费用支出预警机制。对第一类、第二类救助对象个人医疗费用负担监督标准>0元；对第三类救助对象个人医疗费用负担监督标准≥2000元，以后根据我市低保标准进行动态调整；对第四类救助对象建立依申请救助机制，个人医疗费用负担监督标准≥4000元，市医保局通过医保中心医保信息系统，筛查年度个人负担医疗费用超过监测标准人群，于每月28日前，推送给区县医疗保障局逐级反馈到乡镇村组织核查，分类形成风险预警信息台账。做到发现一户、监督一户、帮扶一户。加强医疗保障、民政、乡村振兴等部门之间信息系统的互联互通、共享共用、动态更新，协同做好风险研判和处置。（责任单位：市医保局、市民政局、市乡村振兴局，各区县人民政府、示范区管委会）

（二）建立健全救助帮扶机制。救助对象推送流程，市民政、乡村振兴部门认定的救助对象推送给自治区职能部门，自治区各职能部门审核后，再推送给自治区医疗保障部门并维护至医保系统实施救助。畅通低保边缘对象和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。加强医疗救助、临时救助、慈善救助衔接互补，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际医疗费用负担情况合理确定。（责任单位：市民政局、市乡村振兴局，市医保局，各区县人民政府、示范区管委会）

七、职工医疗互助、商业健康保险和慈善事业协同发力

支持开展职工医疗互助，鼓励职工参加医疗互助保险，对患有重特大疾病或个人承担医疗费用过高的职工给予倾斜补助；将符合条件的困难职工全部纳入职工医疗互助，对个人承担互助金有困难的由工会给予全额补助，对经医保三重制度保障后个人负担医疗费用仍然较重的困难职工，根据工会有关政策给予帮扶。引导商业保险机构主动承担社会责任，聚焦重点解决基本医保报销范围外的医疗负担，大力发展与基本医疗保险有机衔接的医疗保险、疾病保险等商业健康保险，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对医疗救助对象适当倾斜。积极引导慈善组织设立大病救助项目，指导慈善组织开展大病救助项目公开募捐，有效发挥慈善力量补充救助作用。（责任单位：市医保局、市民政局、市总工会、中国银保监会吐鲁番监管分局，各区县人民政府、示范区管委会）

八、规范经办管理服务

(一)优化救助申请审核程序。对第一类、第二类、第三类救助对象进行系统标识，实行动态调整，纳入基本医保、大病保险、医疗救助“一单式”结算。对第四类救助对象简化申请、审核、救助金给付流程，加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。发挥乡镇（街道）、村（社区）等基层组织作用，做好政策宣传和救助申请委托代办等工作，及时主动帮助困难群众。（责任单位：市医保局、市民政局、市乡村振兴局、市总工会，各区县人民政府、示范区管委会）

（二）提高综合服务管理水平。积极推行分级诊疗，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在统筹地区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。强化医疗服务质量管理，规范医疗行为，严控目录外费用占比和不合理费用支出。加强基金监管，做好费用监控稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用按相应标准实行救助。（责任单位：市卫健委、市医保局，各区县人民政府、示范区管委会）

(三)加强基金预算管理。建立吐鲁番市统一的医疗救助基金管理制度，全面落实医疗救助市级统筹，提高救助资金使用效率。强化医疗救助基金预算管理，落实医疗救助投入保障责任，健全医疗救助基金财政专户和支出专户，专款专用，确保医疗救助基金安全运行。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。（责任单位：市财政局、市医保局，各区县人民政府、示范区管委会）

九、加强组织保障

（一)强化组织领导。要落实主体责任，进一步健全完善党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生工作的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。要细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、制度可持续发展、群众得到实惠。要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。政策实施情况及时报送市医疗保障局。

（二）凝聚工作合力。建立健全部门协同机制，加强相关工作协调和信息共享，定期研究巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的重大问题。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、低保对象、低保边缘对象等救助对象认定工作，会同医疗保障、财政等相关部门制定因病致贫重病患者认定办法，同步做好对象认定和信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持，加强医疗救助基金监督管理。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测管理和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病且符合困难职工建档标准的职工帮扶。残联组织要将残疾人信息推送给同级民政部门，以便民政部门及时认定符合救助条件的人员。

(三)加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，大力推进医疗救助经办服务下沉，压实乡镇（街道）医疗保障服务管理责任，乡镇（街道）要配备专人负责医疗保障经办工作，进一步加强医疗保障经办力量，实现市、区县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

本细化措施自印发之日起施行。此前发布的吐鲁番市有关规定与本细化措施不一致的，按照本细化措施施行。