政府信息公开

关于印发《吐鲁番市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》的通知

吐市医保规〔2023〕1号

市医保中心，各区(县)医疗保障局、财政局：

为贯彻落实《新疆维吾尔自治区医疗保障局财政厅<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》（新医保发〔2023〕4号）精神，持续强化社会监督作用，鼓励社会各界举报违法违规使用医疗保障基金行为，共同维护医疗保障基金安全，吐鲁番市医疗保障局、吐鲁番市财政局制定了《吐鲁番市违法违规使用疗保障基金举报奖励实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

吐鲁番市医疗保障局   吐鲁番市财政局

2023年12月23日

吐鲁番市违法违规使用医疗保障基金举报

奖励实施细则

第一章总则

第一条为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《国家医疗保障局办公室财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）《新疆维吾尔自治区医疗保障局财政局关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（新医保办发〔2023〕4号）等法律、法规、规章，结合我市实际，制定本细则。

第二条自然人(以下称举报人)向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险(含生育保险)基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本细则。

医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照本细则执行。

违法违规使用职工大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、离休人员统筹医疗费用、居民大病保险、医疗救助等医疗保障资金的举报奖励，参照本细则执行。

第三条举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第四条医疗保障行政部门负责本行政区域内的违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励工作。

由两个或两个以上医疗保障行政部门分别调查处理的国家医疗保障局交办和自治区医疗保障局受理的举报线索，或者由自治区医疗保障局直接调查的涉及两个或两个以上行政区医疗保障行政部门奖励范围的举报线索，应分别由相应行政区医疗保障行政部门就涉及本行政区域内医疗保障基金的举报调查属实部分分别进行奖励。

第二章线索受理

第五条医疗保障行政部门应当向社会公布电话、信箱、微信公众号、电子邮件等举报途径，方便举报人举报。

第六条举报人可通过任何一种举报渠道进行举报，也可采用来访等形式进行当面举报。

举报人可向当地医疗保障行政部门进行举报，也可向上级医疗保障行政部门或直接向国家医疗保障局进行举报。

举报人应当提供客观真实的举报材料及证据,以及被举报对象的名称、地址，涉嫌违法违规的具体行为等详细信息，并对所举报内容承担相应的法律责任。

第七条举报人可实名举报，也可匿名举报。

本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。

匿名举报，是指举报人未提供其真实身份的举报行为。未提供真实有效联系方式的举报视同匿名举报。

第八条医疗保障行政部门可受理本级及下级行政区内举报定点医药机构、经办机构、参保人、其他组织或个人违法违规使用医疗保障基金的线索。

第九条医疗保障行政部门应当如实记录举报内容，可根据需要录音录像。

医疗保障行政部门受理当面举报，应指定两名以上工作人员接待，填写《医疗保障基金举报线索来访登记单》（附件1）。笔录经举报人确认无误后签字；如举报人无读写能力，接访人可将记录复述给本人，注明情况并由举报人按手印确认。

第十条医疗保障行政部门应当对受理的各类形式举报，进行登记，分类管理。

第十一条受理的举报线索应当符合下列条件：

（一）涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的规定；

（二）属于医疗保障部门监管职责范围；

（三）有明确的被举报对象;

（四）有涉嫌违法违规行为的具体事实；

（五）能够提供相应证据材料。

第十二条举报线索有下列情形之一的，不予受理：

（一）未违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的规定；

（二）不属于医疗保障部门监管职责范围的；

（三）无具体、明确的被举报对象或违法违规行为的；

（四）举报事项已经受理且在调查处理过程中，举报人就同一事项重复举报的；

（五）举报事项已经依法办结，举报人对处理结果不满意，在无法提供新线索的情况下就同一事项重复举报的；

（六）经上级医疗保障行政部门复核，原处理程序及结论均符合相关法律、法规、规章规定和客观事实的；

（七）依法应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径解决或已进入上述程序的；

（八）举报内容超出追诉时限的；

（九）其他依法不予受理的情形。

第十三条医疗保障行政部门应当在接到举报后10个工作日内做出是否符合受理范围的决定，提出办理意见，并通知举报人案件是否受理，说明理由。

对于实名举报且被受理的线索，医疗保障行政部门应及时告知举报人相关奖励政策规定。

第三章奖励条件

第十四条奖励举报人须同时符合下列条件：

(一)有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

(二)举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

(三)举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

(四)举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

(五)其他依法依规应予奖励的必备条件。

第十五条有下列情形之一的，不予奖励：

(一)举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

(二)违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

(三)医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

(四)举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

(五)举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

(六)其他依法依规不予奖励的情形。

第四章奖励领取

第十六条医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按涉案性质、追回或拒付货值金额等因素给予一定比例的一次性资金奖励,具体奖励标准如下：

对于涉及违规使用医保基金行为的，按查实违规使用医保基金5%给予奖励，奖励金额不足500元，按500元奖励，最高奖励金额不超过20万元；

对于涉及欺诈骗取医疗保障基金移送司法机关立案并追究刑事责任的，按查实欺诈骗取医疗保障基金10%给予奖励，奖励金额不足1000元，按1000元奖励，最高奖励金额不超过20万元。同时，统筹区医疗保障行政部门向自治区医疗保障行政部门按奖励标准申请再次予以奖励；

举报涉及货值金额或经查实无法确定金额的，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予500元奖励。

第十七条本细则所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外,查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第十八条多人、多次举报的,奖励按照以下规则发放:

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；

（三）两名及以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。

第五章奖励程序

第十九条举报线索核查部门应该在核查完毕5个工作日内将举报材料和核查报告报同级医疗保障行政部门，医疗保障行政部门应当在收到材料后填写《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表》（附件2），7个工作日内完成奖励审批工作。

市医疗保障局对市本级行政范围内的举报线索进行奖励。对于直接调查的属于下级医疗保障行政部门奖励范围的举报线索，应当在办理举报线索完毕后5个工作日内，将举报材料和核查报告转下级医疗保障行政部门，作为发放举报奖励资金的依据。举报线索涉及两个或以上行政区的，分别转送。

各行政区医疗保障部门应当在办理举报线索完毕后的5个工作日内，将举报材料和核查报告报同级医疗保障行政部门，作为发放举报奖励资金的依据。

各行政区医疗保障行政部门须在7个工作日内完成奖励审批工作。

第二十条医疗保障行政部门应当在同意给予举报奖励后2个工作日内制作《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》（附件3），并通过邮寄或电子邮件、短信、微信等形式告知举报人奖励事宜。告知日期分别以通知书发出的邮戳或电子邮件、短信、微信发出日期为准。举报人提供的联系方式无效的，视为自动放弃。

第二十一条举报人应当在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起60日内，由本人或者受托人办理身份确认手续，联名举报的举报人应当推举一名代表办理确认手续。

逾期未办理身份确认手续的，视为自动放弃。

举报人对奖励金额有异议的，应在收到《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障行政部门提出复核请求，逾期视为无异议。

第二十二条举报人可通过邮件、现场等多渠道办理身份确认手续，应当提供能够辨别其身份的有效证明、银行账户信息、《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》等。委托他人办理确认的，受托人应当同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表，此代表需持所有举报人授权书办理确认手续。

第二十三条举报人身份确认后的7个工作日内，医疗保障行政部门将奖励资金足额打入举报人指定账户。

第二十四条医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖励资金。

举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。

第二十五条举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算，由处理举报的医疗保障行政部门负责发放，接受财政、审计等部门的监督检查。

第二十六条医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。具有下列情形之一的，由发放奖励的医疗保障行政部门收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。

(一)举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励的；

(二)案件结案后被复议、诉讼撤销的；

(三)经查实存在其他不符合奖励条件情形的。

第二十七条本细则所称“案值”是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不计入“案值”。

第二十八条医疗保障行政部门对于举报奖励过程中涉及的文书、举报人身份确认手续、奖励兑付凭证应留档存放。

第六章附则

第二十九条本细则由吐鲁番市医保局、吐鲁番市财政局负责解释。

第三十条本细则自2024年2月1日起施行，有效期至2027年1月31日。《吐鲁番市医疗保障局吐鲁番市财政局关于印发〈吐鲁番市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（吐市医保发〔2019〕23号）同时废止。

附件：1.医疗保障基金举报线索来访登记单

      2.违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励审批表

      3.违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书